landscape

Formulier aanvraag inname openbaar domein

Persoonlijke gegevens
Naam en voornaam *
Firmanaam
Adres *
Postnr. en gemeente *
Vaste telefoon *
Gsm *
E-mail *
Gegevens met betrekking tot de inname
Reden van de inname *
Plaats van de werken/ verkeersbelemmering *
Ingenomen oppervlakte (lengte x breedte) *
Termijn van de inname: begindatum *
Termijn van de inname: einddatum *
De aanvrager verklaart zich akkoord met de bepalingen van de gemeenteraadsbesluit van 30/12/13